Anesthésie et réanimation du patient obèse

Jean-Étienne Bazin, pourquoi écrire un livre en 2010 sur la prise en charge des patients obèses ?

Comme chacun le sait, le nombre de personnes obèses augmente dans notre société et, de ce fait, nous sommes de plus en plus souvent amenés à prendre en charge, soit au bloc opératoire soit en réanimation, des patients présentant des obésités morbides. De plus, au cours des dix dernières années, est apparue la chirurgie bariatrique, chirurgie curative de l’obésité s’adressant par définition à des patients très obèses.

Mais les particularités du patient obèse sont bien connues des anesthésistes-réanimateurs et ont déjà fait l’objet de revues générales.

Beaucoup de choses ont effectivement déjà été écrites sur l’anesthésie des patients obèses et beaucoup de « dogmes » ou croyances existent chez les anesthésistes. La première notion qu’il faut avoir en tête est que, très souvent, on regroupe sous le terme « obèse » tous les patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30. Or, il y a une très grosse différence entre des patients présentant une obésité simple avec une activité physique conservée et ceux qui présentent une obésité morbide, voire supermorbide (IMC supérieur à 45). C’est un peu la même chose lorsque l’on parle de personnes âgées en mettant la barre à 60 ou 65 ans…

La plupart des études réalisées dans les années 1990 l’ont été chez des patients obèses mais atteignant rarement les chiffres d’IMC que l’on rencontre aujourd’hui. De plus, les recherches continuent – notamment en ce qui concerne la ventilation : la compréhension et les recommandations ont donc beaucoup changé.

Vous parlez de « dogmes » ou de croyances à propos des obèses, pouvez-vous nous donner des exemples ?

Pendant longtemps, il a été dit que les patients obèses présentaient un fort risque de régurgitation lors de l’induction de l’anesthésie imposant le recours systématique à l’induction à séquence rapide. Or, il a été clairement démontré que le résidu gastrique des patients obèses n’était pas majoré et que, en l’absence de reflux gastro-œsophagien (qui par ailleurs est effectivement plus fréquent chez l’obèse que chez le non-obèse), rien ne justifiait une telle attitude. À l’inverse, des évidences comme le fait de maintenir les patients en position proclive pour éviter la réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire par la masse abdominale sont loin d’être appliquées systématiquement.

Pensez-vous que la prise en charge des patients obèses soit une « sous-spécialité » de l’anesthésie ?

Je ne suis pas très favorable aux hyperspécialisations, cependant il est clair que du fait de sa pratique, l’anesthésiste-réanimateur peut être amené à s’intéresser plus particulièrement à une pathologie ou à une population. Ainsi, dans les centres réalisant de la chirurgie de l’obésité, une excellente connaissance et une prise en charge de qualité des patients obèses par l’ensemble des intervenants – dont les anesthésistes – sont indispensables. Il faut ajouter à cela un équipement adapté et spécifique que seuls des centres spécialisés peuvent se permettre d’avoir.

Mais, en dehors de ces centres, chaque anesthésiste peut être amené à prendre en charge, souvent dans un contexte d’urgences, des patients obèses morbides.
Cet ouvrage se veut donc être à la fois une référence pour les équipes spécialisées et un recours pour les anesthésistes occasionnellement confrontés à la prise en charge de patients obèses, d’où un découpage chronologique facilitant sa consultation et des tableaux très « pratiques » et synthétiques à la fin.

Ce livre ne s’adresse-t-il qu’aux anesthésistes ?

Nous avons voulu couvrir l’ensemble des champs de la spécialité. Un chapitre est spécifiquement consacré à l’urgence préhospitalière où l’obésité pose bien évidemment des problèmes spécifiques mais qui ne sont pratiquement jamais abordés. De même, un chapitre s’intéresse à la réanimation où la prise en charge des patients obèses morbides pose non seulement des problèmes médicaux mais aussi des soucis d’intendance ou de nursing. Ces problèmes peuvent se poser à toutes les étapes de la prise en charge des patients obèses : les responsables hospitaliers administratifs ou soignants pourront trouver dans le livre des informations utiles à leurs prises de décisions. Les périodes préchirurgicales d’évaluation et postopératoires sont très détaillées, les chirurgiens réalisant de la chirurgie de l’obésité pourront donc être intéressés par ces aspects qui les concernent aussi. Enfin, des chapitres encore mal connus sur l’obstétrique ou la pédiatrie peuvent intéresser les spécialistes.

Si vous aviez un message à faire passer, quel serait-il ?

Le plus important est de toujours garder en tête que l’obésité est une maladie au même titre que les pathologies cardiaques ou respiratoires. Trop souvent encore, les personnes obèses sont considérées comme des êtres qui se négligent. Ce regard sur l’obésité change totalement notre manière d’aborder ces patients dès la consultation.

Dans le même esprit, le fait de bien comprendre que la chirurgie de l’obésité n’est pas une chirurgie fonctionnelle ou « cosmétique » mais bien une chirurgie curatrice change radicalement l’analyse des risques et des bénéfices et les « efforts » d’adaptation nécessaires que l’on est prêt à consentir pour faire bénéficier les patients de ces techniques.

Enfin, l’obésité par elle-même n’est pas un facteur de risque de surmorbidité péri-opératoire sous couvert d’une prise en charge optimale, une des ambitions de ce livre est d’y contribuer.

Ce livre apporte-t-il une contribution définitive à la prise en charge des patients obèses en période péri-opératoire ?

Certainement pas, il n’est qu’une étape, un état des connaissances en 2009. La recherche continue aussi bien dans le domaine physiopathologique qu’épidémiologique. Les matériels changent, les techniques aussi. Des réactualisations ou d’autres ouvrages seront nécessaires dans les années futures.

Propos reccueillis par Emmanuelle Lionnet, 2010.