Manuel d'échographie en réanimation et service d'urgence

Interview d'Elisabeth Gaertner:

Les ultrasons sont désormais couramment utilisés aux services d’urgence, qui sont largement équipés d’échographes. Comment l’échographie est-elle devenue une technique incontournable dans la recherche du diagnostic ?

L’examen échographique est le prolongement logique de l’examen clinique, réalisé en intra ou extrahospitalier sur les lieux de l’intervention ou pendant le transport. Devant certains signes cliniques, il permet d’établir un diagnostic, d’optimiser le conditionnement et d’argumenter l’orientation vers le service de référence concerné. L’examen échographique est souvent décisif dans le domaine, mais il est surtout très rapide, ce qui justifie l’introduction de la technique dans les services d’urgence et de réanimation. L'échographie réalisée aux urgences ne remplace pas les examens conventionnels, ni les échographies réalisées par des radiologues, mais permet d'optimiser l'orientation du diagnostic et constitue un gain de temps non négligeable. Certains examens invasifs ont ainsi presque disparu. D'autres, pourvoyeurs de radiations, sont optimisés et limités grâce à cette orientation échographique initiale. Citons en exemple l'examen des voies urinaires, dont certains examens se raréfient grâce à l'échographie. C'est le cas de l’urographie. Le rôle du scanner hélicoïdal, en revanche, est croissant. Entre ces deux techniques, la place de l’échographie mérite d’être précisée. Quatre grandes catégories de patients bénéficient de l'échographie des voies urinaires aux urgences : le patient qui présente des douleurs d’origine urinaire, le patient fébrile, l'hématurique et le traumatisé. L’échographie est un examen purement morphologique qui ne permet pas de préjuger du fonctionnement de l’appareil urinaire. L’échographie de l’appareil urinaire doit toujours comporter l’exploration de la totalité de cet appareil : reins, rétro-péritoine, cavité pelvienne, avec une vessie en réplétion suffisante. L’exploration de la cavité abdominale doit également être associée, en particulier dans un contexte traumatique. L’échographie de certaines urgences urinaires peut être relativement simple dans la mesure où la question est de type binaire (par exemple, présence ou non d’une obstruction).

Quelles sont les principales difficultés rencontrées en réanimation et service d’urgence que l’échographie permet de résoudre ?

L'utilisation de l'échographie par des non experts impose une grande prudence. Le problème majeur est, en effet, celui de la formation des intervenants. De nombreux cours et DIU se mettent en place en France pour assurer la formation des médecins en échographie. Les diagnostics de base sont enseignés, sans oublier qu'en cas de doute, le patient va être orienté vers les spécialités concernées. Lors de cette formation, les terrains de stage sont parfois difficiles à trouver et le médecin ne dispose pas du temps nécessaire pour faire un nombre suffisant d'examens dans le cadre d'un service d'urgence.

Parmi les difficultés rencontrées, c'est aussi le prix du matériel qui doit être intégré dans les plans financiers de chaque établissement et il est très frustrant pour le médecin formé de ne pouvoir appliquer immédiatement l'enseignement acquis ! L'échographie ne permet pas de poser tous les diagnostics. Il faut savoir s'en servir comme outil d'orientation diagnostique dans le cadre d'une démarche globale de prise en charge du patient. L'échographie est d'information variable en fonction de l’échogénéicité du patient, de sa corpulence et de la distension aérique abdominale. Celle-ci est souvent majorée dans le cadre des urgences abdominales.

Introduction et guide pratique, à qui destinez-vous ce « Manuel » ?

Ce manuel s’adresse donc aux urgentistes, anesthésistes et réanimateurs, que ce soit en formation initiale ou postuniversitaire. Il explique au lecteur la technique de base pour chaque appareil et les images normales et pathologiques (cardiaques, abdominales, thoraciques, vasculaires, urinaires, et celles du premier trimestre de grossesse). Il fournit également la procédure de certains gestes invasifs sous échoguidage. En conclusion, je dirai que les organismes professionnels américains et australiens s’accordent sur le fait que l’échographie au lit du patient doit faire partie des programmes de formation en médecine d’urgence. Il n’y a cependant pas de consensus clair – notamment en France – sur le type d'examen qui devrait être enseigné, ni sur le nombre d'examens échographiques avec résultats positifs nécessaires pour affirmer la compétence.

Propos recueillis par Emmanuelle Lionnet