Avec la participation de Jean-Yves Barreyre, Marie-Madeleine Berlin, Clément Bonnet, Eric Corbobesse, Nathalie Demarchi, Nicolas Gougoulis, Augustin Jeanneau, Françoise Laugier, Catherine Liermier, Laurent Muldworf, Anastasia Toliou, Marcel Sassolas, Pedro Valente

• Jean-Yves Barreyre est sociologue, directeur du Centre d’Etudes, de Documentation et d’Information de l’Action Sociale (CEDIAS) et directeur du Centre Régional pour l’Enfance et l’Adolescence Inadaptées (CREAI) d’Ile-de-France.
• Marie-Madeleine Berlin a été cadre infirmière à l’hôpital l’Eau Vive de l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris, responsable de l’unité pour patients psychotiques accueillis au long cours.
• Clément Bonnet est psychiatre, praticien hospitalier, ancien chef de service et ancien directeur général de l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris. Eric Corbobesse est psychiatre, praticien hospitalier à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris, médecin responsable du foyer de post-cure Watteau.
• Nathalie Demarchi est cadre infirmière à l’hôpital l’Eau Vive de l’ASM 13, unité pour patients psychotiques accueillis au long cours.
• Nicolas Gougoulis est psychiatre, praticien hospitalier à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris, et psychanalyste, membre de la Société psychanalytique de Paris.
• Augustin Jeanneau est psychiatre des hôpitaux honoraire, ancien directeur général de l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris, et psychanalyste, membre titulaire de la Société psychanalytique de Paris.
• Françoise Laugier est psychiatre, praticien hospitalier, chef de service à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris.
• Catherine Liermier est psychiatre, praticien hospitalier, chef de service à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris.
• Laurent Muldworf est psychiatre, responsable de l’équipe précarité de l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris, et psychanalyste, membre de la Société Psychanalytique de Paris.
• Anastasia Toliou est psychologue clinicienne à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris.
• Marcel Sassolas est psychiatre et psychanalyste, président de l’Association Santé Mentale et Communautés (Villeurbanne), dont il a été le responsable médical de 1968 à 2000.
• Pedro Valente est psychiatre, ancien praticien hospitalier à l’Association Santé Mentale dans le 13ème arrondissement de Paris.

Interview du Docteur Vassilis Kapsambélis

« Le besoin d’asile » : le titre du livre donne le ton. Où en est-on de la question de l’asile aujourd’hui ?

La question de l’asile est sensible en psychiatrie. L’expression de “psychiatrie asilaire” conserve, à juste titre, une connotation péjorative, et représente une psychiatrie de réclusion des malades mentaux, éloignés de façon durable leur milieu de vie. Ces deux dernières décennies, le nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques – les anciens asiles – a considérablement diminué. C’est cette diminution, qui ne s’est pas toujours suivie d’un développement conséquent des soins et de l’accueil dans la cité, qui a progressivement mis en évidence un autre aspect de l’asile, qui avait été mis de côté et presque oublié devant le caractère inacceptable de la psychiatrie “asilaire”: l’aspect d’accueil pour des patients trop démunis au plan psychique et relationnel – au plan financier aussi – pour pouvoir vivre seuls. Un “besoin d’asile” donc pour des psychismes dont les particularités s’accordent mal avec notre univers relationnel et social d’aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle notre ouvrage accorde une certaine place à la notion d’ “asile” elle-même, son histoire, son évolution : il est important de saisir ce qui a fait, et ce qui fait “asile” pour les psychismes psychotiques, avant d’imaginer les soins et les structures adéquates.

Comment synthétiseriez-vous la polémique qui fait l’objet du livre ?

Si le “besoin d’asile” pour les malades mentaux peut faire polémique, c’est parce que des notions comme l’autonomie sont devenues d’une exigence presque tyrannique, au point de négliger des besoins psychiques fondamentaux de tout être humain, qui sont particulièrement mis en évidence dans le cas des patients psychotiques. L’autonomie ferait oublier qu’aucun psychisme ne peut vivre et évoluer sans un “environnement humain”, et que cet environnement humain est particulièrement difficile à construire et à entretenir pour les patients psychotiques. Il y a donc lieu de parler de nécessité d’un “asile” pour le psychisme humain, d’un lieu (comprenant des êtres et des choses) permettant à ce psychisme de vivre et de se nourrir de la relation aux autres. Or, c’est bien cette relation aux autres qui pose problème chez les patients psychotiques, qui justement ont tendance à attaquer le lien à l’autre. D’où la nécessité de penser des “lieux d’asile” adaptés à leurs particularités. Plusieurs chapitres de notre ouvrage, à travers des cas cliniques décrits de façon détaillée, mettent en évidence cette négociation conflictuelle entre la nécessité et la peur de la relation à l’autre.

Lieu d’asile, retour à l’asile : quel est l’incidence des facteurs politiques et économique dans ce débat ?

Les facteurs politiques et économiques représentent l’une des composantes du problème actuel de l’accueil au long cours des patients psychotiques chroniques les plus gravement perturbés. Il est certain que la réduction des lits d’hospitalisation, souhaitée par les psychiatres des années 1960 au nom de l’abandon de l’asile et du développement de la psychiatrie dans la cité, a pu s’apparenter ici et là à un “marché de dupes” : le nombre de lits baissait effectivement, mais les économies ainsi dégagées n’étaient pas forcément affectées au développement de la psychiatrie dans la cité, car elles étaient absorbées par la crise de notre système de financement de la santé (crise qui, de son côté, reflète d’autres facteurs, comme l’installation d’un chômage de masse, la défiance néolibérale à l’égard de la solidarité, etc.). De ce fait, la situation des patients psychotiques les plus démunis au plan psychique s’est beaucoup fragilisée ces dernières années : ils ne peuvent plus rester dans un “asile” devenu hôpital au sens général du terme, mais il n’y a pas toujours d’autres lieux, adaptés à leurs besoins, qui puissent les accueillir. Néanmoins, d’autres facteurs sont également en cause, dont la pensée psychiatrique elle-même de ces situations cliniques : nous n’avons pas toujours été suffisamment souples et inventifs dans la création d’alternatives à l’asile, à l’hospitalisation, et nous n’avons sans doute pas suffisamment étudié les différents aspects de ce “besoin d’asile”, pour voir que ces besoins varient d’un patient à l’autre et nécessitent donc une multitude de propositions de soins, à l’opposé des solutions “globales”. Notre ouvrage montre effectivement une large palette d’alternatives à l’hospitalisation, et la clinique fine et spécifique de chacune de ces réalisations – quel profil de patient, quelle histoire et quel parcours conviennent à tel type d’accueil – reste encore à construire.

A qui adressez-vous ce livre ? Médecins, travailleurs sociaux, politiques : quelle est la part de responsabilité de chacun dans cette révolution nécessaire de l’accueil du patient ?

Les équipes de psychiatrie de secteur sont les destinataires naturels de l’ouvrage : en France, ce sont elles qui ont la charge des soins au long cours des patients psychotiques. Ce sont des équipes pluridisciplinaires, car il nous faut bien l’analyse clinique et psychopathologique d’un psychiatre ou d’un psychologue, le soin au quotidien d’un infirmier, l’accompagnement d’un éducateur et l’ouverture vers la cité d’un assistant social, pour que ce “besoin d’asile” puisse être pris en compte pour chaque patient psychotique. En même temps, la psychiatrie de secteur a sans doute trop souffert de son illusion d’autonomie, semblable d’ailleurs et symétrique à l’idéologie appliquée dans la prise en charge des malades. On constate, plus que jamais, que la psychiatrie de secteur a besoin de partenariats dans le tissu social, des mairies aux bayeurs sociaux, en passant par les organismes de foyers non psychiatriques, le tout dans des projets communs, suffisamment convaincants pour l’emporter face à des financeurs – les agences régionales de santé – qui sont d’autant plus attentifs à la façon d’utiliser les allocations budgétaires que celles-ci sont loin d’être abondantes.

Propos reccueillis par Emmanuelle Lionnet, juin 2011